PROSES KEPERAWATAN (INTERVENSI, IMPLEMENTASI, EVALUASI DAN DOKUMENTASI)

BAB I

PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

           Pelayanan kesehatan pada masa kini sudah merupakan industri jasa kesehatan utama dimana setiap rumah sakit bertanggung gugat terhadap penerima jasa pelayanan kesehatan. Keberadaan dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan oleh nilai-nilai dan harapan dari penerima jasa pelayanan tersebut. Disamping itu, penekanan pelayanan kepada kualitas yang tinggi tersebut harus dapat dicapai dengan biaya yang dapat dipertanggung-jawabkan (Prof. Elly Nurachmah, 2001).

           Dengan demikian, semua pemberi pelayanan ditekan untuk menurunkan biaya pelayanan namun kualitas pelayanan dan kepuasan klien sebagai konsumen masih tetap menjadi tolak ukur (“benchmark”) utama keberhasilan pelayanan kesehatan yang diberikan (Miloney, 2001).

           Para penerima jasa pelayanan kesehatan saat ini telah menyadari hak-haknya sehingga keluhan, harapan, laporan, dan tuntutan ke pengadilan sudah menjadi suatu bagian dari upaya mempertahankan hak mereka sebagai penerima jasa tersebut. Oleh karena itu industri jasa kesehatan menjadi semakin merasakan bahwa kualitas pelayanan merupakan upaya kompetentif dalam rangka mempertahankan eksistensi pelayanan tersebut.

           Selayaknya industri jasa pelayanan menaruh perhatian besar dan menyadari bahwa kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan pula oleh kualitas berbagai komponen pelayanan termasuk keperawatan dan sumber daya manusianya.

           Kegiatan pelayanan keperawatan berkualiatas telah dimulai sejak seorang perawat Muslim pertama yaitu Siti Rufaida pada jaman Nabi Muhammad S.A.W selalu berusahan memberikan pelayanan terbaiknya bagi yang membutuhkan tanpa membedakan apakah kliennya kaya atau miskin.

           Demikian pula Florence Nightingale pada tahun 1858, telah berupaya memperbaiki kondisi pelayayanan keperawatan yang diberikan kepada serdadu pada perang Krimen. Dengan terjadinya perubahan diberbagai aspek kehidupan keperawatan pada saat ini telah berkembang menjadi suatu profesi yang memiliki keilmuan unik yang menghasilkan peningkatan minat dan perhatian diantara anggotanya dalam meningkatkan pelayanannya.

           Tim pelayanan keperawatan memberikan pelayanan kepada klien sesuai dengan keyakinan profesi dan standar yang ditetapkan. Hal ini ditujukan agar pelayanan keperawatan yang diberikan senantiasa merupakan pelayanan yang aman serta dapat memenuhi kebutuhan dan harapan klien.

           Asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat dicapai jika pelaksanaan asuhan keperawatan dipersepsikan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh para perawat dalam memperlihatkan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh perawat dalam memperlihatkan haknya untuk memberikan asuhan yang manusiawi, aman, serta sesuai dengan standar dan etika profesi keperawatan yang berkesinambungan dan terdiri dari kegiatan pengkajian, perencanaan, implementasi rencana, dan evaluasi tindakan keperawatan yang telah diberikan.

           Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan praktik keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Dengan menggunakan metode ini, perawat dapat mendemonstrasikan tanggung gugat dan tanggung jawab pada klien, sehingga kualitas praktik keperawatan dapat ditingkatkan.   

           Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan keperawatan kepada klien, keluarga dan komunitas, serta merupakan metode yang efisien dalam membuat keputusan klinik, serta pemecahan masalah baik aktual maupun potensial dalam mempertahankan kesehata

1.2  Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas didapatkan rumusan masalah sebagai berikut:

1.2.1        Apa itu proses keperawatan?

1.2.2        Bagaimana tahap pengkajian proses keperawatan itu?

1.2.3        Bagaimana tahap diagnose proses keperawatan itu?

1.2.4        Bagaimana tahap perencanaan proses keperawatan itu?

1.2.5        Bagaimana tahap impelmentasi proses keperawatan itu?

1.2.6        Bagaiman tahap evaluasi proses keperawatan itu?

1.2.7        Bagaimana tahap pendokumentasian proses keperawatan?

1.3  Tujuan Penulisan

Berdasarkan rumusan masalah di atas didapatkan tujuan sebagai berikut:

1.3.1        Mengetahui apa itu proses keperawatan

1.3.2        Mengetahui bagaimana tahap pengkajian dalam proses keperawatan

1.3.3        Menegtahui bagaimana tahap diagnose dalam proses keperawatan

1.3.4        Mengetahui bagaimana tahap perencanaan dalam proses keperawatan

1.3.5        Mengetahui bagaimana tahap implementasi dalam proses keperawatan

1.3.6        Mengetahui bagaimana tahap evaluasi dalam proses keperawatan

1.3.7        Mengetahui bagaimana tahap pendokumentasian dalam prose keperawatan

1.4  Manfaat Penulisan

           Makalah ini diharapkan dapat dimanfaatkan sebagai bahan masukan bagi mahasiswa untuk mengetahui apa itu proses keperawatan, dan mahasiswa harus tahu bagaimana langkah-langkah proses keperawatan seperti: pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi, evaluasi, dan pendokumentasian.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1  Pengertian Proses Keperawatan

          Penerapan proses keperawatan dalam asuhan keperawatan untuk klien merupakan salah satu wujud tanggung jawab dan tanggung gugat perawat terhadap klien. Pada akhirnya, penerapan proses keperawatan ini akan meningkatkan kualitas layanan keperawatan kepada klien.

          Proses keperawatan menurut Yura dan Wals (1983) adalah suatu metode yang sistematis dan ilmiah yang digunakan perawat dalam mencapai atau mempertahankan keadaan bio-psiko-sosio-spiritual yang optimal melalui tahap pengkajian, identifikasi diagnosis keperawatan, penentuan rencana keperawatan, implementasi tindakan keperawatan, serta evaluasi.

          Menurut Carol V.A. (1991), proses keperawatan adalah suatu metode yang sistematis untuk mengkaji respons manusia terhadap masalah kesehatan dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan mengatasi masalah tersebut.

2.2  Tahap Perencanaan

           Langkah ketiga dari proses keperawatan adalah perencanaan. Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Menurut Kozier et al. (1995) perencanaan adalah sesuatu yang telah dipertimbangkan secara mendalam, tahap yang sistematis dari proses keperawatan meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan pemecahan masalah.

          Dalam perencanaan keperawatan, perawat menetapkannya berdasarkan hasil pengumpulan data dan rumusan diagnosa keperawatan yang merupakan petunjuk dalam membuat tujuan dan asuhan keperawatan untuk mencegah, menurunkan, atau mengeliminasi masalah kesehatan klien.

          Langkah-langkah dalam membuat perencanaan keperawatan meliputi: penetapan prioritas, penetapan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan, menentukan intervensi keperawatan yang tepat dan pengembangan rencana asuhan keperawatan. Setelah diagnosa keperawatan dirumuskan secara spesifik, perawat menggunakan kemampuan berfikir kritis untuk segera menetapkan prioritas diagnosa keperawatan dan intervensi yang penting sesuai dengan kebutuhan klien (Potter & Perry, 1997).

          Penetapan prioritas bertujuan untuk mengidentifikasi urutan intervensi keperawatan yang sesuai dengan berbagai masalah klien (Carpenito, 1997). Penetapan prioritas dilakukan karena tidak semua masalah dapat diatasi dalam waktu yang bersamaan. Salah satu metode dalam menetapkan prioritas dengan mempergunakan hirarki kebutuhan menurut Maslow. Prioritas dapat diklasifikasi menjadi tiga tingkatan, antara lain high priority, intermediate priority, dan low priority. Dalam menetapkan prioritas perawat juga harus memperhatikan nilai dan kepercayaan klien terhadap kesehatan, prioritas klien, sumber yang tersedia untuk klien dan perawat, pentingnya masalah kesehatan yang dihadapi, dan rencana pengobatan medis.

          Diagnosa keperawatan klien dan penetapan prioritas membantu dalam menentukan tujuan keperawatan. Tujuan adalah petunjuk untuk menyeleksi intervensi keperawatan dan kriteria hasil dalam mengevaluasi intervensi yang telah diberikan (McCloskey & Bulechek, 1994, dalam Potter & Perry, 1997). Evaluasi kritis perawat dalam menetapkan tujuan dan ukuran hasil yang diharapkan ditekankan pada diagnosa, masalah yang mendesak, dan sumber-sumber klien serta sistem pelayanan keperawatan (Bandman & Bandman, 1995, dalam Potter & Perry, 1997).

Tujuan penulisan rencana asuhan keperawatan dan kriteria hasil yang diharapkan adalah:

1.      Tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan merupakan petunjuk untuk intervensi keperawatan pada individu.

2.      Tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan menentukan efektivitas dari intervensi keperawatan.

Dalam penulisan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan terdapat beberapa petunjuk, antara lain:

 1.    Berdasarkan diagnosa keperawatan yang telah dirumuskan,

 2.    Merupakan hasil akhir yang ingin dicapai.

 3.    Mencakup kriteria hasil yang merupakan dasar untuk melakukan evaluasi.

 4.    Berpusat pada klien.

 5.    Terlihat/ dapat diamati.

 6.    Dapat diukur.

 7.    Adanya batasan waktu.

 8.    Realistik.

          Strategi intervensi keperawatan berhubungan dengan diagnosa keperawatan spesifik yang ditetapkan perawat untuk mencapai tujuan perawatan klien dan kriteria hasil. Intervensi keperawatan yang spesifik harus berfokus dalam mengeliminasi atau menurunkan etiologi (penyebab) dari diagnosa keperawatan, dan sesuai dengan pernyataan tujuan serta kriteria hasil. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam menentukan rencana intervensi keperawatan adalah:

a)      Mengidentifikasi alternatif tindakan.

b)      Menetapkan dan menguasai teknik serta prosedur keperawatan yang akan dilakukan.

c)      Melibatkan klien dan keluarganya.

d)     Melibatkan anggota tim kesehatan lainnya.

e)      Mengetahui latar belakang budaya dan agama klien.

f)       Mempertimbangkan lingkungan, sumber, dan fasilitas yang tersedia.

g)      Memperhatikan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku. Harus dapat menjamin rasa aman klien.

h)      Mengarah pada tujuan dan kriteria hasil yang akan dicapai.

i)        Bersifat realistik dan rasional.

j)        Rencana tindakan disusun secara berurutan sesuai prioritas.

          Demikian juga dalam tehnik penulisan rencana intervensi keperawatan, ada beberapa faktor yang harus diperhatikan oleh perawat antara lain:

1.        Kalimat yang ditulis harus berupa kalimat instruksi, berfungsi untuk menjelaskan tindakan yang akan dilakukan. Instruksi dibuat secara ringkas, tegas, tepat dan kalimat mudah dimengerti.

2.        Dapat dijadikan alat komunikasi antar anggota keperawatan/ tim kesehatan lain untuk kesinambungan asuhan keperawatan yang akdiberikan kepada klien.

3.        Memuat informasi yang selalu baru.

4.        Didokumentasikan pada tempat/ kolom yang ditentukan sebagai pertanggung-jawaban dan pertanggunggugatan perawat terhadap asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien.

          Dalam pelaksanaan rencana keperawatan perawat memakai format yang didalamnya terdapat beberapa kolom. Kolom-kolom tersebut terdiri dari kolom diagnosa keperawatan, kolom tujuan dan kriteria hasil, dan kolom rencana intervensi keperawatan beserta rasionalnya.

          Pada tahap ini, dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah ditentukan, dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan.

 1.    JENIS TINDAKAN

a.    Secara mandiri (independen) : adalah tindakan yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya atau menanggapi reaksi karena adanya stressor (penyait), misalnya :

1)      Membantu klien dalam melakuan kegiatan sehari-hari

2)      Memberikan perawatan kulit untuk mencegah dekubitus

3)      Memberikan dorongan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya secara wajar

4)      Menciptakan lingungan terapeutik

b.   Saling ketergantungan (interdependent/kolaborasi) : adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim perawatan atau dengan tim kesehatan lainnya seperti dokter, fisioterapi, analis kesehatan dan sebagainya, misalnya dalam hal :

  1)  Pemberian obat-obatan sesuai dengan instruksi dokter

                  2)  Pemberian infus

 c.    Rujukan/ketergantungan (dependen) : adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, diantaranya dokter, psikolog, psikiater, ahli gizi, fisioterapi, dan sebagainya, misalnya :

1)  Pemberian makan pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi

2)  Latihan fisik – ahli fisioterapi

2.    FOKUS INTERVENSI KEPERAWATAN

a.  Mempertahankan daya tahan tubuh

b.  Mencegah komplikasi

c.   Menemukan perubahan sistem tubuh

d.  Memantapkan hubungan klien dengan lingungan

e.  Implementasi pesan dokter

f.    Mengupayakan rasa aman, nyaman dan keselamatan klien.

3.    PRINSIP-PRINSIP INTERVENSI KEPERAWATAN

  a. Berdasarkan kepada respon klien

b. Berdasarkan penggunaan sumber yang tersedia

c.  Meningkatkan kemampuan merawat diri sendiri dan self reliance

d.  Sesuai dengan standart praktik keperawatan

e.   Memiliki dasar hukum

f.   Sesuai dengan tanggung jawab praktek keperawatan

g.   Kerjasama dengan profesi lain

h.   Penekanan pada aspek pencegahan dan peningkatan kesehatan

i.    Menerapkan metode keperawatan yang paling efektif

j.    Mempertimbangkan kebutuhan kesehatan yang esensial

k.   Memperhatikan faktor perubahan lingkungan

l.    Meningkatkan peran serta klien dalam asuhan keperawatan klien.

4.    PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

a.  Langsung      : ditangani sendiri oleh perawat yang menemukan masalah kesehatan klien

b. Delegasi         : diserahkan kepada orang lain atau perawat lain yang dapat dipercaya  untuk melakukan tindakan keperawatan klien.

5.    PERTIMBANGAN TINDAKAN KEPERAWATAN

a.    Individualitas klien

b.    Melibatkan klien dalam intervensi

c.    Pencegahan komplikasi

d.    Mempertahanan kondisi tubuh sebagai upaya peningkatan kesehatan

e.    Rasa aman bagi klien

f.     Penampilan perawat yang bijaksana

6.   LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

a.    Tinjau ulang data dan pembaruan data

b.    Revisi rencana keperawatan sebagai respon terhadap perubahan respon klien terhadap masalah kesehatan

c.    Menentukan kebutuhan dan bantuan keperawatan klien

d.    Implementasi tindakan

e.    Mempelajari respon klien

f.     Komunikasi.

7.    DASAR STRATEGI DALAM MELAKSANAKAN TINDAKAN

    KEPERAWATAN

a.   Proses belajar mengajar  berkaitan dengan pendidikan kesehatan

b.   Komunikasi dua arah antara perawat dan klien

c.   Ketrampilan psikomotorik perawat dalam membantu memenuhi kebutuhan klien

d.   Kerjasama diantara perawat dan profesi kesehatan lainnya

e.    Kepemimpinan keperawatan dalam menglola asuhan keperawatan

8.    HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

a.    Tahap Persiapan :

1)  Memahami rencana keperawatan

2)  Memanfaatkan kemampuan dalam melaksanakan tindakan keperawatan

3)  Menguasai ketrampilan teknis keperawatan

4)  Mengetahui sumber daya yang diperlukan

5)  Memahami aspek hukum dan kode etik yang berlaku dalam bidang keperawatan

6)  Mengetahui efek samping dan komplikasi yang mungkin timbul

7)  Mengetahui standart praktik keperawatan untuk menguur keberhasilan

8)  Penampilan perawat dalam melaksanaan tindakan keperawatan harus meyakinkan

b.    Tahap Pelaksanaan :

1)    Keselamatan klien

2)    Keamanan dan kenyamanan klien

3)    Pencegahan komplikasi.

2.3 Tahap Implementasi

          Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).

          Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.

          Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995).

          Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan, antara lain:

1.   Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi keperawatan yang akan dilakukan.

2.   Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya, hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan intervensi.

3.   Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.

4.   Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya peningkatan kesehatan.

5.   Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya.

6.   Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien.

          Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al,. 1995) adalah sebagai berikut:

1.      Berdasarkan respons klien.

2.      Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.

3.      Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.

4.      Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.

5.      Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.

6.      Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).

7.      Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.

8.      Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.

9.      Bersifat holistik.

10.  Kerjasama dengan profesi lain.

11.  Melakukan dokumentasi.

Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain:

1.      Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.

2.      Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.

3.   Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.

          Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain:

1.      Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain.

2.      Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.

3.      Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.

Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:

1.    Pada tahap persiapan.

a.       Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri sendiri.

b.      Memahami rencana keperawatan secara baik.

c.       Menguasai keterampilan teknis keperawatan.

d.      Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.

e.       Mengetahui sumber daya yang diperlukan.

f.       Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan.

g.      Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.

h.      Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.

i.        Penampilan perawat harus menyakinkan.

2.    Pada tahap pelaksanaan.

a.       Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan   tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.

b.      Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.

c.       Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.

d.      Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.

3.    Pada tahap terminasi.

a.       Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.

b.      Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.

c.       Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.

d.      Lakukan pendokumentasian.

2.4  Tahap Evaluasi

          Meskipun proses keperawatan mempunyai tahap-tahap, namun evaluasi berlangsung terus menerus sepanjang pelaksanaan proses keperawatan (Alfaro-LeFevre, 1998). Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.

          Menurut Craven dan Hirnle (2000) evaluasi didefenisikan sebagai keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil.

Ø  Tujuan dari evaluasi antara lain:

1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.

2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.

3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.

4. Mendapatkan umpan balik.

5. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan.

          Perawat menggunakan berbagai kemampuan dalam memutuskan efektif atau tidaknya pelayanan keperawatan yang diberikan. Untuk memutuskan hal tersebut dalam melakukan evaluasi seorang perawat harus mempunyai pengetahuan tentang standar pelayanan, respon klien yang normal, dan konsep model teori keperawatan.

          Dalam melakukan proses evaluasi, ada beberapa kegiatan yang harus diikuti oleh perawat, antara lain:

1.    Mengkaji ulang tujuan klien dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.

2.    Mengumpulkan data yang berhubungan dengan hasil yang diharapkan.

3.    Mengukur pencapaian tujuan.

4.    Mencatat keputusan atau hasil pengukuran pencapaian tujuan.

5.    Melakukan revisi atau modifikasi terhadap rencana keperawatan bila perlu.

          Menurut Ziegler, Voughan – Wrobel, & Erlen (1986, dalam Craven & Hirnle, 2000), evaluasi terbagi menjadi tiga jenis, yaitu:

1.    Evaluasi struktur.

Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan. Aspek lingkungan secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan. Persediaan perlengkapan, fasilitas fisik, ratio perawat-klien, dukungan administrasi, pemeliharaan dan pengembangan kompetensi staf keperawatan dalam area yang diinginkan.

2.    Evaluasi proses.

Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan sesuai wewenang. Area yang menjadi perhatian pada evaluasi proses mencakup jenis informasi yang didapat pada saat wawancara dan pemeriksaan fisik, validasi dari perumusan diagnosa keperawatan, dan kemampuan tehnikal perawat.

3.    Evaluasi hasil.

Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons prilaku klien merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil.

Ø  Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi:

a.   Masalah teratasi; jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.

b.   Masalah sebagian teratasi;jika klien menunjukkan perubahan sebahagian dari kriteria hasil yang telah ditetapkan.

c.   Masalah tidak teratasi; jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan dan atau bahkan timbul masalah/ diagnosa keperawatan baru.

       Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Subjective adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan diberikan. Objective adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan. Analisis adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi. Planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.

2.5 Tahap Pendokumentasian

1.    Teknik Dokumentasi

Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:

a.    SOR (Source Oriented Record)

Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap.

b.      Kardex

Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan.

c.    POR (Problem Oriented Record)

POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas.

Sistem POR ini mempunyai 4 komponen:

1.    Data dasar

2.    Daftar masalah

3.    Rencana awal

4.    Catatan perkembangan

2.    Format Dokumentasi

Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan:

a.   Format naratif

Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.

b.   Format Soapier

Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat.

Format soapier terdiri dari:

ü  S = Data Subjektif

Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien

ü  O = Data Objektif

Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium.

ü  A = Pengkajian (Assesment)

Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien.

ü  P = Perencanaan

Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal.

ü  I = Intervensi

Tindakan yang dilakukan oleh perawat

ü  E = Evaluasi

Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan

ü  R = Revisi

Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan.

c.    Format fokus/DAR

Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action) dan respon (R)

d.    Format DAE

Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnose keperawatan.

e.    Catatan perkembangan ringkas

Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain :

v  Adanya perubahan kondisi pasien

v  Berkembangnya masalah baru

v  Pemecahan masalah lama

v  Respon pasien terhadap tindakan

v  Kesediaan pasien terhadap tindakan

v  Kesediaan pasien untuk belajar

v  Perubahan rencana keperawatan

v  Adanya abnormalitas atau kejadian ayng tidak diharapkan

   Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan.

Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut :

a.    SOR (Source Oriented Record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen:

v  Lembar penerimaan berisi biodata

v  Lembar order dokter

v  Lembar riwayat medic

v  Catatan perawat

v  Laporan khusus

b.    POR (Problem Oriented Record)

Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen:

v  Data dasar

v  Daftar masalah

v  Perencanaan awal

v  Catatan perkembangan (progress note)

c.   Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan)

Tiga jenis catatan perkembangan: Catatan perawata (nursing note) Lembar alur (floe sheet), Catatan pemulangan dan Ringkasan Rujukan (Discharge Summary)

d.    CBE (Charting by Exception)

CBE (Charting by Exception) Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan).

e.   PIE (Problem Intervention and Evaluation)

PIE (Problem Intervention and Evaluation)Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan.

f.       FOCUS
Biasa juga disebut dengan format DAR (Data, Action, Respons)
Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana: Data berisi data subjektif dan objektif serta data focus Action : tindakan yang akan dikaukan Respons : keadaan respon yang akan dilakukan.

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

          Proses keperawatan merupakan suatu kegiatan yang terorganisir dengan menggunakan metode yang sistematis dalam memberikan ASKEP kepada individu,kelompok,keluarga dan masyarakat terhadap masalah kesehatan yang dialami.

          Proses keperawatan terdiri dari 5 tahap yaitu: Pengkajian, Diognasa, Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi. Tahap-tahap dalam proses keperawatan saling berkesinambungan dan tidak dapat di pisahkan satu sama lain.

3.2 Saran

1.      Perawat harus memiliki kemampuan professional dalam melaksanakan pengkajian,karena pengkajian data merupakan dasar utama dari pelaksanaan proses keperawatan.

2.      Pengkajian keperawatan harus dilakukan secara sistematis untuk memperoleh data akurat.

3.      Dalam menentukan diagnose harus disesuaikan dengan kebutuhan klien.

4.      Data yang diperoleh harus akurat dan bukan kesimpulan peraat.

5.      Perawat tidak boleh langsung membuat keputusan tentang kondisi klien.

DAFTAR PUSTAKA

Potter & Perry. 1999. Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC

http://contohmakalahproseskeperawatan.blogspot.com/2012/04/makalah-proses-keperawatan.html

Asmadi. 2005. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC